病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
提出書類
(本人・家族・合算)高額療養費(一部負担還元金、合算高額療養付加金、家族療養付加金)支給申請書
負傷原因調査票(けがの治療で申請する場合)
権利継承届兼誓約書(被保険者以外が請求する場合。被保険者との関係の分かる戸籍謄本等の写しも要提出)
添付資料

領収証のコピー

提出期限

事由発生から2年以内

提出先
  • 勤務先の人事担当者
  • 麻生健康保険組合(任意継続被保険者の場合)
注意事項
  • 支給申請書は診療月ごとに作成してください。入院期間が月をまたいでいる場合も月ごとの申請が必要です。
  • 一部負担還元金、合算高額療養付加金、家族療養付加金は最短で診療月から3ヵ月後の15日に支給申請書に記載の銀行口座に振込。
提出書類
限度額適用認定申請書
負傷原因調査票(けがの治療で申請する場合)
提出期限

すみやかに

提出先
  • 勤務先の人事担当者
  • 麻生健康保険組合(任意継続被保険者の場合)
提出書類
特定疾病療養受療証交付申請書
提出期限

すみやかに

提出先
  • 勤務先の人事担当者
  • 麻生健康保険組合(任意継続被保険者の場合)
提出書類
健康保険 第三者行為による傷病届(交通事故)
健康保険 第三者行為による傷病届(交通事故以外)
事故発生状況報告書(交通事故)
念書(被保険者用・被扶養者)
人身事故証明書 入手不能理由書(交通事故証明書が「物損事故」扱い、もしくは不届出、氏名記載のない場合)
添付資料

交通事故証明書(交通事故の場合)(1・2いずれかの方法により取得のこと)

  1. 自動車保険会社が取得している交通事故証明書のコピーでも可(ただし、原本に相違ない旨の記載があるものに限る)
  2. 自動車安全運転センターへの申請方法(有料)
    自動車安全運転センター(外部リンク)
    https://www.jsdc.or.jp/certificate/tabid/112/Default.aspx
提出期限

すみやかに

  • 提出が遅れることで求償事務に支障をきたすことがありますので、迅速にご提出いただきますよう何卒ご協力ください。
  • 書類には相手先の情報や相手先に記入いただく項目がありますので、自動車保険会社へ書類作成について、協力を依頼してください。
提出先

麻生健康保険組合

注意事項
  • 取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
  • 相手先と示談されるときは必ず事前に麻生健保組合までご連絡ください。
  • 書類には相手先の情報や相手先に記入いただく項目がありますので、自動車保険会社へ書類作成について、協力を依頼してください。
  • 麻生健康保険組合では第三者行為の求償事務を株式会社大正オーディットに外部委託しています。書面で外傷性疾患(けが)の状況等について照会させていただくことがございますので、ご協力の程宜しくお願いします。
  • 業務上および通勤途上の病気やけがは「労災保険」で扱われます。
提出書類
負傷原因調査票(けがの治療で申請する場合)
提出期限

事由発生から2年以内

提出先

勤務先の人事担当者

注意事項
  • 被保険者が対象(被扶養者は対象外)
  • 業務上および通勤途上の病気やけがは「労災保険」で扱われます。
  • 傷病手当金請求書には担当医師等の証明(意見書)を受けてください。
提出書類
療養費支給申請書
療養費支給申請書:記入例(被保険者用)
療養費支給申請書:記入例(被扶養者用)
負傷原因調査票(けがの治療で申請する場合)
添付資料
  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書(レセプト)(原本)
    ※診療報酬明細書(レセプト)は医療機関での会計の際に渡される「診療明細書」と異なり、医療機関に発行依頼して交付される書類です。医療機関および調剤薬局へ「健康保険組合で払い戻しを受けるため、診療報酬明細書(レセプト)が必要」である旨お申し出ください。
提出期限

事由発生から2年以内

提出先

勤務先の人事担当者

提出書類
療養費支給申請書
療養費支給申請書:記入例(被保険者用)
療養費支給申請書:記入例(被扶養者用)
負傷原因調査票(けがの治療で申請する場合)
添付資料
  • 医師が治療上装着を必要と認めた証明書(原本)
  • 治療用装具の領収書(原本)
  • 治療用装具の見積書(原本)
  • 治療用装具の請求書(原本)
提出期限

事由発生から2年以内

提出先

勤務先の人事担当者

提出書類
療養費支給申請書
療養費支給申請書:記入例(被保険者用)
療養費支給申請書:記入例(被扶養者用)
添付資料
  • 治療用眼鏡の作成指示書(原本)
  • 治療用眼鏡の領収書(原本)
  • 治療用眼鏡の見積書(原本)
  • 治療用眼鏡の請求書(原本)
提出期限

事由発生から2年以内

提出先

勤務先の人事担当者

注意事項
  • 9歳未満の被扶養者が対象です。
  • 小児弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡及びコンタクトレンズが対象です。
  • 近視や乱視、遠視などの視力補正のための眼鏡は保険適用外です。
  • 斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。
  • 療養費の支給を受け、その後再度治療用眼鏡等を作成した場合、以下の①②に該当する場合は、再度支給申請をすることが可能です。
    ①5歳未満:前回の装着(作成)日から1年以上経過していること
    ②5歳~9歳未満:前回の装着(作成)日から2年以上経過していること
提出書類
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
同意書(はり・きゅう用)
同意書(あんま・マッサージ用)
添付資料

受療日ごとの領収書(原本)

提出期限

事由発生から2年以内

提出先

勤務先の人事担当者

提出書類
療養費支給申請書
療養費支給申請書:記入例(被保険者用)
療養費支給申請書:記入例(被扶養者用)
添付資料
  • 現地医療機関が証明した診療内容明細書(様式A)および診療内容明細書の和訳
  • 現地医療機関が証明した領収書(原本)および領収書の和訳
  • 領収明細書(様式B)および領収明細書の和訳
    ※領収明細が記載されている領収書の場合のみ様式Bは不要
  • 現地医療機関が証明した歯科診療内容明細書(様式C)および歯科診療内容明細書の和訳
  • 海外療養費 同意書
  • 渡航期間がわかるパスポート等のコピー
海外療養費 領収明細書(様式B)
領収明細書(様式B)邦訳
海外療養費 医科 診療内容明細書(様式A)
医科 診療内容明細書(様式A)邦訳
海外療養費 同意書
提出期限

事由発生から2年以内

提出先

勤務先の人事担当者

注意事項
  • 和訳を添付する場合、書類の最後に翻訳者の署名をご記入ください(本人以外の翻訳も可)。業者に依頼された場合等、翻訳に要した費用は本人負担となります。
  • 外部委託機関での審査のため、海外療養費の支給には時間を要します。
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