外傷性疾患（ケガ）の負傷原因照会にご協力ください

健康保険組合では、被保険者の皆様からお預かりしている大切な保険料を、公平かつ適切に運用し、医療費の適正化を図る一環として、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）の点検を行っておりますが、このたび、更なる医療費適正化対策として、点検の一部である外傷性疾患（ケガ）の負傷原因照会と第三者行為の求償事務を外部専門業者と提携することになりました。
つきましては、提携業者（株式会社大正オーディット）より、書面で外傷性疾患（ケガ）の状況等について照会させていただく場合がございますので、恐れ入りますが照会があった場合は、速やかにご協力賜りますようお願いいたします。
なお、照会の結果、第三者の行為による外傷と判明した場合は、業者よりご連絡させて頂きますが、この照会によって皆様へ医療費等の請求をすることはありません。照会時期は、概ね医療機関での受診後２～３か月後になります。

委託業者：株式会社大正オーディット

〒158-0094
東京都世田谷区玉川2-21-1
二子玉川ライズ・オフィス7F
TEL03-6805-6261

株式会社大正オーディットは健康保険関係の個人情報保護をふまえた療養費の点検業務を行う専門業者です。この診療内容照会により知り得た個人情報の取り扱いに関しては、外傷性疾患の点検に限定し、他の目的には一切使用しないよう契約を締結しております。

調査の目的

本来、健康保険負担でない医療が、健康保険証の使用により、健康保険負担となっている事実を把握し、対象外医療費の回収を行うため。

第三者行為による傷病の医療費（加害者が負担すべき医療費）
- 自動車事故によるけが
- 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
- 学校やスーパーなどの設備の欠陥でけがをしたとき
- 他人のペットなどにより、けがをしたとき（咬傷など）
- 飲食店などで食中毒にあったとき
労働災害や通勤災害による傷病の医療費（労災保険で負担すべき医療費）

調査対象となる方

医療機関から毎月提出される診療報酬明細書に記載の傷病名が第三者行為等の可能性がある方。
診療報酬明細書は月単位で提出されますので、毎月調査対象者が発生します。
委託業者から調査書類が届きましたら、ご記入およびご返送をお願いします。

負傷原因調査により第三者行為による傷病と判明した場合

第三者行為による傷病と判明した方には、改めて各種届出書類を調査委託会社より送付しますので、届出の必要性をご理解いただき、すみやかにご提出ください。
また、各種届出書類の提出後につきましても、治療完了連絡や示談前連絡等をお願いします。
なお、負傷原因調査により第三者行為による傷病でないと判明した場合には、その後対応いただく内容はありませんので、改めての連絡はいたしません。